Անահիտ Ավանեսյանի հրամանով հաստատվել է հիվանդանոցային պայմաններում COVID-19-ով պացիենտների վարման կլինիկական ուղեցույցը

Առողջապահության նախարար Անահիտ Ավանեսյանը սեպտեմբերի 24-ին հրաման է ստորագրել, որով հաստատել է հիվանդանոցային պայմաններում կորոնավիրուսային հիվանդությամբ (COVID-19) պացիենտների վարման կլինիկական ուղեցույցը։

Իրավաբան.net-ը ներկայացնում է հրամանը․

1. ՆԵՐԱԾՈՒԹՅՈՒՆ

1. Նոր կորոնավիրուսային վարակի (Այսուհետ` COVID-19-ի) կլինիկական վարման արդի ուղեցույցի հիմքում ընկած է օպտիմալ բժշկական օգնություն և սպասարկում տրամադրել բոլոր պացիենտներին և կյանքեր փրկելու ռազմավարական գերակայություն: Ուղեցույցը հասցեագրված է COVID-19 կասկածվող կամ հաստատված ախտորոշմամբ պացիենտներին բժշկական օգնություն և սպասարկում տրամադրող կլինիկական մասնագետներին:

2. COVID-19-ի բուժման ներկայիս ուղեցույցը փոփոխական է: Այս պահին բազմաթիվ կլինիկական փորձարկումներ են իրականացվում, որոնք ուսումնասիրում են տարբեր միջամտությունների արդյունավետությունը, և որոնց արդյունքների հիման վրա կսահմանվեն նաև հետագա կլինիկական ուղեցույցները: Անհրաժեշտ է, որպեսզի տրամադրվող ուղղորդումը լինի ապացուցողական բժշկությամբ հիմնավորված, վստահելի և համապարփակ՝ ապահովելով COVID-19-ով պացիենտների օպտիմալ բժշկական օգնությունը և սպասարկումը հիվանդության ողջ ընթացքում: Շարունակում է ուսումնասիրվել ամենաթարմ կլինիկական տվյալները՝ COVID-19-ով պացիենտներին բուժող բժիշկներին բուժման արդի առաջարկություններ տրամադրելու համար:

2. ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ԸՆԹԱՑՔ

3. Դեռևս պարզ չէ, թե SARS-CoV-2-ով վարակված անձանց ո՞ր տոկոսն է մնում անախտանիշ. ըստ վերջին վերլուծության, որում ներառվել է նախապես սահմանված և սքրինինգային հետազոտության ենթարկված պոպուլյացիաներում կատարված յոթ հետազոտություն, այդ տոկոսը հասնում է 31%-ի (կանխատեսման միջակայքը տատանվում է 26–37%-ի միջև):

4. Ախտանիշներ ունեցող՝ COVID-19-ով հիվանդ անձանց մեծամասնության մոտ հիվանդությունն ունենում է թեթև (40%) կամ միջին ծանրության (40%) ընթացք, վարակվածների մոտավորապես 15%-ի մոտ զարգանում է ծանր հիվանդություն, որը պահանջում է թթվածնային բուժում, իսկ պացիենտների 5%-ի վիճակը լինում է ծայրահեղ ծանր (կրիտիկական) և ուղեկցվում է այնպիսի բարդություններով, ինչպիսիք են
շնչառական անբավարարությունը, սուր շնչառական դիսթրես համախտանիշը (ARDS), սեպսիսը և սեպտիկ շոկը, թրոմբոէմբոլիաները և/ կամ բազմաօրգանային անբավարարությունը, ներառյալ երիկամների սուր վնասումը և սրտի վնասումը:

5. Ավելի մեծ տարիքը, ծխելը և ուղեկցող ոչ վարակիչ հիվանդությունները, ինչպիսիքեն շա քարային դիաբետը, զարկերակային գերճնշումը, սիրտ-անոթային հիվանդությունները, թոքերի քրոնիկական հիվանդությունները և քաղցկեղը, հաղորդվել են որպես COVID-19-ի ծանր ընթացքի և մահվան ռիսկի գործոններ:

6. COVID-19-ը դրսևորվում է զանազան նշաններով և ախտանիշներով: Պացիենտների մեծ մասի մոտ զարգանում է տենդ (83–99%), հազ (59–82%), հոգնածություն (44–70%), ախորժակի բացակայություն (40–84%), հևոց (31–40%), մկանացավեր (11–35%): Նկարագրվել են նաև այլ ոչ սպեցիֆիկ դրսևորումներ՝ ցավ կոկորդում, քթի լցվածության զգացողություն, գլխացավ, փորլուծություն, սրտխառնոց և փսխում: Հաղորդվել է նաև հոտառության կորստի (անոսմիա) կամ համի զգացողության կորստի (ագևզիա) մասին, որոնք նախորդում են շնչառական ախտանիշների զարգացմանը:

7. Տարեցները, և հատկապես իմունասուպրեսիվ վիճակում գտնվող անձիք կարող են ատիպիկ ախտանիշներ ունենալ՝ հոգնածություն, արգելակվածություն/ շշմածություն, շարժունակության նվազում, փորլուծություն, ախորժակի կորուստ, դելիրիում և տենդի բացակայություն:

8. Ենթադրվում է, որ երկու հիմնական գործընթաց է խթանում COVID-19-ի պաթոգենեզը: Կլինիկական ընթացքի սկզբում հիվանդությունը հիմնականում պայմանավորված է SARS-CoV-2-ի բազմացմամբ, իսկ ավելի ուշ կլինիկական շրջանը՝ չկանոնակարգված իմունային/բորբոքային պատասխանով SARS-CoV-2-ի նկատմամբ, ինչը հանգեցնում է հյուսվածքների վնասման: Ելնելով նշված իմունապաթոգենեզի տեսությունից, հակավիրուսային բուժումն ամենամեծ ազդեցությունը կունենա հիվանդության սկզբում, մինչդեռ իմունասուպրեսիվ/հակաբորբոքային բուժումն ավելի օգտակար կլինի COVID-19-ի ավելի ուշ փուլերում:

9. COVID-19-ով վարակված անձանց մոտ բարձր է նյարդաբանական, նյարդահոգեկան և հոգեկան դրսևորումների ռիսկը: COVID-19-ի հոգեկան և նյարդաբանական դրսևորումները ներառում են անհանգստությունը, ընկճվածությունը (դեպրեսիա) և քնի հետ կապված խնդիրները, գլխացավը, գլխապտույտը, հոտի կամ համի զգացողության խանգարումը, մկանացավերը, դելիրիումը/էնցեֆալոպաթիան, գրգռվածությունը, ուղեղի կաթվածը, ուղեղի հիպօքսիկ-իշեմիկ վնասումը, ցնցումները, կոման, մենինգոէնցեֆալիտը և Գիեն-Բառեի համախտանիշը, գլխուղեղի կաթվածին բնորոշ դրսևորումները՝ ներառյալ խոսքի կամ տեսողության խանգարումը, զգացողության կորուստը, կամ կանգնած վիճակում կամ քայլելիս հավասարակշռությունը պահպանելու հետ կապված խնդիրները:

10. Անհանգստությունն ու դեպրեսիան հաճախ են զարգանում COVID-19-ի պատճառով հոսպիտալացված մարդկանց շրջանում: Այսպես, Չինաստանի Վուհան քաղաքում հոսպիտալացված պացիենտների մի կոհորտում մարդկանց ավելի, քան 34% անհանգստության ախտանիշներ ուներ, իսկ 28%-ը՝ դեպրեսիայի նշաններ: ԱՄՆ-ում COVID-19-ի ավելի քան 60 000 դեպքի հետահայաց կոհորտային հետազոտության նախնական արդյունքները վկայում են, որ COVID-19 ախտորոշումից հետո առաջին 2 շաբաթից մինչև 3 ամսվա ընթացքում հոգեբուժական ախտորոշումերի (այդ թվում՝ անհանգստության խանգարումների և անքնության) հաճախականությունը կազմել է 18.1%, ընդ որում, նշված խանգարումների 5.8%-ը ախտորոշվել է կյանքում առաջին անգամ: Շատ դեպքերում նյարդաբանական դրսևորումները դիտվել են անգամ շնչառական ախտանիշների բացակայության պարագայում: ԱՄՆ-ում COVID-19-ով հոսպիտալացված պացիենտների կոհորտներից մեկում նյարդաբանական դրսևորումները դիտվել են պացիենտների ավելի քան 80%-ի մոտ, ընդ որում, տվյալ կոհորտում այդ դրսևորումները ուղեկցվում էին COVID-19-ի ծանր ընթացքի ռիսկի քառապատիկ աճով: Ֆրանսիայում կատարված դեպքերի շարքի դիտարկումը պարզել է, որ ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքներում (ԻԹԲ) COVID-19-ով հոսպիտալացվածների 65%-ը ունեցել է գիտակցության մթագնման (կամ դելիրիումի) նշաններ, իսկ 69%-ը՝ գրգռվածություն: Մասնավորապես, COVID-19-ի համատեքստում դելիրիումը կապված է մահվան ավելի բարձր ռիսկի հետ: Ավելին, Չինաստանի, Ֆրանսիայի, Նիդեռլանդների, Միացյալ թագավորության և ԱՄՆ-ի՝ դեպքերի և/կամ կոհորտների բազմաթիվ շարքերում դիտվել է կապը COVID-19-ի և սուր ցերեբրովասկուլյար խանգարումների (ներառյալ իշեմիկ և հեմոռագիկ կաթվածը) միջև: COVID-19-ով պացիենտների շրջանում դիտվել են նաև Գիեն-Բառեի համախտանիշի և մենինգոէնցեֆալիտի դեպքեր:

11. Նյարդահոգեկան խանգարումները, օրինակ՝ դելիրիումը / էնցեֆալոպաթիան, և նյարդաբանական խնդիրները, ինչպիսին է գլխուղեղի կաթվածը, կարող են հիվանդության առաջին դրսևորումը լինել և չուղեկցվել շնչառական ախտանիշներով: Սուր նյարդաբանական խանգարումներից բացի վարակի սուր փուլից շաբաթներ անց կարող են զարգանալ Գիեն-Բառեի համախտանիշը, սուր դիսեմինացված էնցեֆալոմիելիտը և սուր հեմոռագիկ լեյկոէնցեֆալիտանման խանգարումը: Ավելին, կարող են զարգանալ ավելի երկարատև նյարդաբանական հետևանքներ, ինչպիսիք են կոգնիտիվ խանգարումը և/կամ հետռեանիմացիոն համախտանիշը: Այս բարդությունները սպառիչ կերպով բնութագրելու համար պահանջվում են հետագա գիտական հետազոտություններ:

12. Պացիենտները հաճախ կարող են COVID-19-ի ախտորոշմանը արձագանքել անհանգստությամբ և դեպրեսիայի ախտանիշներով՝ հատկապես հոսպիտալացման պարագայում, ինչը պայմանավորված է սեփական կամ այլոց առողջության համար, ֆիզիկական մեկուսացման անհրաժեշտության (ինչը կարող է հանգեցնել սոցիալական մեկուսացման), մահվան հավանականության, այլոց վարակելու ռիսկի և ընտանիքի
անդամներին (ովքեր կարող են խնամքի կարիք ունենալ) միայնակ թողնելու հետ կապված մտահոգությամբ: COVID-19-ին հատուկ սթրեսային գործոնները ներառում են. հիվանդանալու և մահանալու վախը, սոցիալական մեկուսացման/ կարանտինում մնալու վախը, ապրուստի միջոցները և սիրելիներին կորցնելու վախը, ինչպես նաև մեկուսացման պատճառով անօգնականության, ձանձրույթի և միայնության զգացումը:
Այս սթրեսային գործոնները կարող են խթանել նոր ախտանիշերի զարգացումը կամ վատթարացնել պացիենտի ունեցած հոգեկան կամ նյարդաբանական խնդիրները: Հոգեկան, նյարդաբանական կամ տարբեր նյութերի չարաշահման հետ կապված խանգարումներ ունեցող անձանց մոտ ավելի բարձր է COVID-19-ի ծանր ընթացքի, հիվանդությունից մահանալու կամ դրա երկարատև բարդությունների ռիսկը: COVID-19-ով պացիենտների մոտ բարձր է նաև քնի հետ կապված խնդիրների ռիսկը, ինչը պայմանավորված է թե սուր սթրեսային արձագանքով, թե լրացուցիչ պատճառներով՝ հոսպիտալացված պացիենտների մոտ, օրինակ՝ միջավայրի հետ կապված գործոնները, ինվազիվ բժշկական միջամտությունները (մեխանիկական օդափոխություն) և հաճախ բազմաթիվ դեղերի համակցումը, որոնք, հնարավոր է, խախտում են քնի ռեժիմը:

13. Թեև կլինիկական դրսևորումները բավարար են ախտորոշման համար, կրծքավանդակի ճառագայթային հետազոտությունը (ռենտգենոգրաֆիկ, համակարգչային տոմոգրաֆիա, գերձայնային) կարող է օժանդակել ախտորոշմանը և հայտնաբերել կամ բացառել թոքային բարդությունները:

14. Էլեկտրասրտագրություն անհրաժեշտ է կատարել ցուցումների առկայության դեպքում: COVID-19-ով պացիենտի նախնական հետազոտությունները կարող են ներառել լաբորատոր հետազոտություններ՝ արյան ընդհանուր քննությունը, նյութափոխանակության պրոֆիլ, ներառյալ լյարդի և երիկամների ֆունկցիոնալ թեստերը: Բորբոքային մարկերները՝ C-ռեակտիվ սպիտակուցի (CRP), D-դիմերի (Ddimer) և ֆերիտինի, ստանդարտ հետազոտություն չեն, սակայն կարող են ունենալ կանխատեսող նշանակություն:

3. COVID-19-Ի ՄԻՋԻՆ ԾԱՆՐՈՒԹՅԱՆ ԴԵՊՔԻ ՎԱՐՈՒՄ

15. COVID-19-ի միջին ծանրության պացիենտն է` դեռահաս կամ չափահաս, ում մոտ առկա են թոքաբորբի նշաններ (տենդ, հազ, հևոց, արագացած շնչառություն), սակայն բացակայում են ծանր թոքաբորբի նշանները, այդ թվում՝ արյան թթվածնով հագեցվածություն (SpO2) ≥ 94% սենյակային օդի պայմաններում, թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդություններով (ԹՔՕՀ-ով) պացիենտների մոտ SpO2 ≥92%:

16. Խորհուրդ է տրվում անմիջական հսկողություն սահմանել COVID-19-ի միջին ծանրության ընթացք ունեցող պացիենտների նկատմամբ՝ հիվանդության ընթացքի վատթարացման նշանները և ախտանիշները հայտնաբերելու նպատակով: Անհրաժեշտ է ստեղծել անմիջական հսկողության մեխանիզմներ՝ անհրաժեշտության դեպքում պացիենտների համապատասխան բոժշկական օգնությունը և սպասարկումն արագ
կազմակերպելու համար:

17. Հոսպիտալացված պացիենտների պարագայում հարկավոր է կանոնավոր կերպով հսկել կենսական ցուցանիշները (ներառյալ պուլսօքսիմետրիան), և հնարավորության դեպքում կիրառել նաև բժշկական ծառայությունների վաղ զգուշացման՝ միավորների հաշվարկի վրա հիմնված սանդղակներ (օրինակ՝ NEWS2, PEWS), որոնք թույլ են տալիս վաղ փուլում հայտնաբերել պացիենտի վիճակի վատթարացումը և ժամանակին ապահովել բուժական միջոցառումների էսկալացիան:

18. Ապացուցված արդյունավետություն չունեցող դեղերը չպետք է կիրառվեն COVID-19-ի բուժման կամ կանխարգելման նպատակով՝ բացառությամբ այն դեպքերի, երբ դրանք կիրառվում են կլինիկական փորձարկումների (clinical trials) համատեքստում:

19. 2020թ.-ի դեկտեմբերի 17-ի դրությամբ ԱՀԿ-ի կողմից ընդունած ուղեցույցում տեղ են գտել հետևյալ հանձնարարականները.

1) Խիստ հանձնարարական. COVID-19-ով պացիենտներին (անկախ հիվանդության ծանրությունից) խորհուրդ չի տրվում նշանակել հիդրօսիքլորոքվին և լոպինավիր/ռիտոնավիր:
2) Պայմանական հանձնարարական. COVID-19-ի ոչ ծանր ընթացքի դեպքում պացիենտներին խորհուրդ չի տրվում նշանակել համակարգային կորտիկոստերոիդներ:
3) Պայմանական հանձնարարական. COVID-19-ով հոսպիտալացված պացիենտներին խորհուրդ չի տրվում նշանակել ռեմդեսիվիր, կորտիկոստերոիդներ:

20. ԱՄՆ-ի Առողջապահության Ազգային Ինստիտուտի Խորհրդատվական խումբը գտնում է, որ առկա տվյալներն անբավարար են ինչպես առաջարկելու, այնպես էլ դեմ լինելու հիվանդանոցներում գտնվող բոլոր միջին ծանրությամբ COVID-19 պացիենտներին ռեմդեսիվիրով բուժմանը: Խումբը խորհուրդ է տալիս չօգտագործել դեքսամեթազոն կամ այլ կորտիկոստերոիդներ, սակայն պացիենտները, ովքեր ստանում են դեքսամեթազոն կամ մեկ այլ կորտիկոստերոիդ այլ ցուցումների համար, պետք էշարուն ակեն բուժումը հիմքում ընկած պատճառների համար, համաձայն բուժող բժշկի նշանակման: Խորհուրդը նաև գտնում է, որ անբավարար են տվյալները ինչպես առաջարկելու, այնպես էլ դեմ լինելու COVID-19-ի բուժման համար C վիտամինի, D վիտամինի և ցինկի օգտագործման համար: COVID-19 պացիենտները, ովքեր ստանում են միաժամանակ ուղեկցող վիճակների բուժման համար դեղեր (օրինակ՝ ստատիններ, ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղեր, անգիոտենզին փոխակերպող ֆերմենտի [ACE] արգելակիչներ, անգիոտենզին ընկալիչների արգելակիչներ (ինհիբիտորներ), համակարգային կամ ինհալյացիոն կորտիկոստերոիդներ) չպետք է դադարեցնեն այդ դեղերի օգտագործումը:

21. Նշումներ.
Կլինիկական փորձարկումների համատեքստից դուրս, էքսպերիմենտալ դեղեր/բուժման մոտեցումներ կիրառելու համար անհրաժեշտ է, որպեսզի պահպանվեն հետևյալ պայմանները.

1) գոյություն չունի բուժման և ոչ մի միջոց, որի արդյունավետությունն ապացուցված է,
2) հնարավոր չէ անմիջապես սկսել կլինիկական փորձարկումները,
3) իրականացվող միջամտությունների արդյունավետության և անվտանգության մասին կան որոշ նախնական տվյալներ՝ առնվազն լաբորատոր կամ կենդանիների վրա իրականացված հետազոտություններից, և կլինիկական փորձարկումներից դուրս այդ միջամտությունների իրականացումն առաջարկվել է համապատասխան որակավորում և փորձառություն ունեցող գիտական խորհրդատվական հանձնախմբի կողմից՝ հիմնվելով ռիսկ-օգուտ վերլուծության դրական արդյունքների վրա,

4) երկրի համապատասխան լիազոր մարմինները և պատշաճ որակավորմամբ էթիկայի հանձնաժողովները հավանություն են տվել դրանց օգտագործմանը,
5) ռիսկերը նվազագույնին հասցնելու համար կան անհրաժեշտ միջոցներ,
6) պացիենտը տվել է իր իրազեկված համաձայնությունը,
7) արտակարգ իրավիճակներում տվյալ միջամտության իրականացումը վերահսկվում է, իսկ արդյունքները գրավոր ձևակերպվում են և ժամանակին ներկայացվում բժշկական և գիտական ավելի լայն շրջանակներին:

22. Կասկածվող կամ հաստատված՝ միջին ծանրության COVID-19-ի դեպքում հակաբիոտիկները անհրաժեշտ է նշանակել միայն բակտերիալ վարակի կլինիկական կասկածի դեպքում:

4. Այլ սուր եվ քրոնիկական վարակների բուժումը` covid-19-ով միջին ծանրության պացիենտների շրջանում

5. Covid-19-ի հետ կապված նյարդաբանական եվ հոգեկան ախտանիշների/ դրսեվորումների վարումը` covid-19-ով միջին ծանրության պացիենտների շրջանում

6. Covid-19-ով միջին ծանրության պացիենտների շրջանում թրոմբոէմբոլիաների կանխարգելումը

7. Covid-19-ի ծանր եվ ծայրահեղ ծանր դեպքի վարում

8․ Ընդհանուր նկատառումներ covid-19-ի ծանր եվ ծայրահեղ ծանր դեպքերի համար

9․ Covid-19-ի ծանր եվ ծայրահեղ ծանր դեպքի եվ ուղեկցող հիվանդությունների բուժման համար օգտագործվող դեղերի միջեվ
փոխազդեցությունները

10. covid-19-ով ծանր եվ ծայրահեղ ծանր պացիենտների դեղորայքային բուժում

բաժինները՝ այստեղ։